به گزارش خبرگزاری مجله آرونو، سازمان بیمه سلامت ایران نهادی است که با هدف گسترش پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی برای همه اقشار جامعه فعالیت می‌کند و این سازمان نقش کلیدی در تحقق عدالت سلامت، کاهش هزینه‌های درمانی مردم و ارتقای کیفیت خدمات بهداشتی دارد.
سازمان بیمه سلامت ایران در سال ۱۳۹۱ با تغییر ساختار سازمان بیمه خدمات درمانی تأسیس شد و زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فعالیت می‌کند، این سازمان با هدف ایجاد نظام جامع بیمه سلامت، تلاش دارد تا تمام شهروندان ایرانی و به‌ویژه اقشار آسیب‌پذیر، روستاییان، عشایر و افراد فاقد بیمه را تحت پوشش بیمه درمانی قرار دهد.
یکی از مهم‌ترین اهداف این سازمان، کاهش پرداخت از جیب مردم در زمان دریافت خدمات درمانی است و با عقد قرارداد با بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، داروخانه‌ها و مراکز آزمایشگاهی، سازمان بیمه سلامت امکان دریافت خدمات با تعرفه‌های بیمه‌ای را فراهم می‌کند که این اقدام به‌ویژه در شرایط بحرانی مانند بیماری‌های خاص یا حوادث، نقش حمایتی مهمی ایفا می‌کند.
سازمان بیمه سلامت همچنین در راستای ارتقای عدالت اجتماعی فعالیت می‌کند و با اجرای طرح بیمه همگانی و پوشش رایگان برای برخی گروه‌ها، مانند افراد تحت پوشش کمیته امداد و سازمان بهزیستی، این سازمان تلاش دارد تا دسترسی برابر به خدمات درمانی را برای همه فراهم سازد و این سیاست‌ها در چارچوب برنامه‌های توسعه ملی و سیاست‌های کلی سلامت کشور طراحی شده است.
از دیگر اهداف کلیدی این سازمان می‌توان به توسعه نظام تأمین مالی پایدار در حوزه سلامت اشاره کرد و سازمان بیمه سلامت ایران نقش مهمی در نظارت، ارزیابی و بهبود کیفیت خدمات درمانی دارد و با پایش عملکرد مراکز طرف قرارداد، بررسی رضایت بیمه‌شدگان و به‌روزرسانی سیاست‌های بیمه‌ای، این سازمان به‌طور مستمر در جهت ارتقای سطح سلامت عمومی جامعه گام برمی‌دارد که این مأموریت‌ها در کنار اهداف توسعه‌ای، جایگاه بیمه سلامت را به‌عنوان یکی از ارکان اصلی نظام سلامت کشور تثبیت کرده است.
پیرامون قانون بیمه سلامت همگانی و دستاوردهای آن، تجمیع بیمه‌های پایه درمانی و نسل دوم بیمه، جایگاه هفته بیمه سلامت در ارتقای آگاهی عمومی نسبت به بیمه و سلامت، پوشش بیمه‌ای رایگان برای اقشار کم‌برخوردار، اقدامات بیمه سلامت برای کاهش پرداخت از جیب مردم، وضعیت اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک بیمه سلامت، گام‌های برداشته شده در راستای حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و خدمات ارائه شده به بیماران خاص، صعب‌العلاج و زوجین نابارور، با محمدحسین صفاری، مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان، گفت‌وگویی داشتیم که شرح آن را در ادامه می‌خوانید.
مجله آرونو: سال جاری، سی‌ویکمین سال از تصویب قانون بیمه سلامت همگانی است و این قانون در طول این سال‌ها چه دستاوردهایی برای نظام سلامت کشور داشته است؟
صفاری: در این مدت اتفاقات مهمی در حوزه سلامت کشور رقم خورده است و امروز می‌توان گفت تمام ایرانیان دارای بیمه پایه درمانی هستند و به ویژه در سال‌های اخیر، با اجرای مصوبات جدید، پوشش بیمه‌ای در کشور به‌شکل محسوسی گسترش یافته است و در حال حاضر حدود ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند.
اهداف اصلی بیمه سلامت ایرانیان از ابتدا بر سه محور شکل گرفته است که شامل تأمین عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب مردم و صیانت مالی از بیمه‌شدگان و پوشش بیمه‌ای اقشار آسیب‌پذیر و فاقد توان پرداخت حق بیمه، می‌شود که در هر سه محور، اقدامات مؤثری انجام شده و می‌توان گفت اهداف قانون بیمه سلامت همگانی تا حد زیادی تحقق یافته است.
مجله آرونو: موضوع تجمیع بیمه‌های پایه درمانی و حرکت به سمت نسل دوم بیمه‌ها از کدام منظر حائز اهمیت است؟
صفاری: پس از سه دهه از اجرای قانون بیمه سلامت همگانی، تمام بندهای این قانون تا حد زیادی عملیاتی شده و اکنون زمان آن رسیده است که وارد مرحله‌ای جدید در نظام بیمه‌ای کشور شویم که از آن با عنوان نسل دوم بیمه‌ها یاد می‌شود.
در نسل دوم بیمه، نگاه باید از درمان صرف، به سمت پیشگیری و ارتقای سلامت مردم تغییر کند و این تحول تنها زمانی محقق می‌شود که نظام بیمه‌ای کشور یکپارچه و تجمیع‌شده باشد، در واقع باید تمام بیمه‌های پایه درمان در قالب یک سازمان واحد تجمیع شوند تا تمام افراد تحت پوشش یک قانون و یک نظام بیمه‌ای واحد قرار گیرند.
این تجمیع، علاوه بر برقراری عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، زمینه‌ساز اجرای طرح‌های تحولی و هوشمندسازی خدمات بیمه‌ای نیز خواهد بود و به عنوان مثال یکی از طرح‌های کلیدی، پرونده الکترونیک سلامت است که اجرای کامل آن نیازمند یکپارچگی بیمه پایه درمان است و تنها در چنین شرایطی می‌توان سلامت مردم را به صورت متمرکز پایش و بیمه‌ها را از پرداخت‌کننده صرف هزینه درمان، به مدافع سلامت جامعه تبدیل کرد.
مجله آرونو: با توجه به شعار سال جاری هفته بیمه سلامت مبنی بر «بیمه سلامت؛ وفاق ملی برای ایرانی سالم‌تر»، این هفته چه جایگاهی در ارتقای آگاهی عمومی نسبت به بیمه و سلامت دارد؟
صفاری: هفته بیمه سلامت فرصت ارزشمندی است تا دستاوردهای این سازمان برای مردم تبیین شود و در واقع این هفته زمانی فرصتی برای بازنگری در عملکرد بیمه سلامت و آگاه‌سازی عمومی نسبت به حقوق بیمه‌ای و خدمات قابل ارائه به شمار می‌رود و یکی از اهداف کلان سازمان بیمه سلامت، تحقق عدالت در سلامت و گسترش آگاهی بیمه‌ای در جامعه است.
در این هفته، برنامه‌های متعددی برای ارتباط مستقیم با مردم، پاسخ به پرسش‌های بیمه‌شدگان و اطلاع‌رسانی درباره خدمات جدید سازمان برگزار شد و هدف نهایی این است که هیچ فردی از خدمات سلامت محروم نماند و افراد نسبت به ظرفیت‌های بیمه‌ای خود شناخت بیشتری پیدا کنند.
مجله آرونو: بیمه سلامت در حال حاضر چه تعداد افراد را تحت پوشش دارد و این آمار نسبت به سال گذشته چه تغییری داشته است؟
صفاری: سازمان بیمه سلامت ایران حدود نیمی از جمعیت کشور را پوشش می‌دهد و در استان اصفهان نیز بخش زیادی از مردم از خدمات این سازمان بهره‌مند هستند، در حال حاضر و با توجه به اینکه استان اصفهان، استانی صنعتی است، حدود ۶۵ درصد افراد بیمه شده تأمین اجتماعی هستند و ۳۵ درصد بیمه سلامت دارند.
از ۱۹۰۰ هزار نفر بیمه شده بیمه سلامت استان اصفهان، ۱۳۰۰ هزار نفر به صورت رایگان بیمه شده‌اند و در سطح ملی نیز بیش از ۳۰ میلیون نفر به صورت رایگان و بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.
افرادی که بدون پرداخت حق بیمه و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند شامل دهک‌های پایین درآمدی (دهک‌های یک تا پنج)، ساکنان روستاها، شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر، عشایر، مددجویان کمیته امداد و بهزیستی و بیماران خاص و صعب‌العلاج هستند.
نسبت به سال گذشته، پوشش بیمه سلامت رشد قابل توجهی داشته است و روند شناسایی افراد فاقد بیمه و تحت پوشش قرار دادن آنها همچنان ادامه دارد.
مجله آرونو: طرح پوشش بیمه‌ای رایگان برای اقشار کم‌برخوردار در استان چگونه اجرا شده و با چه چالش‌هایی مواجه بوده‌اید؟
صفاری: از سال ۱۴۰۰، طرح پوشش بیمه‌ای رایگان برای اقشار کم‌برخوردار آغاز شد و بر اساس داده‌های وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، تمام افراد فاقد بیمه در دهک‌های یک تا پنج درآمدی به صورت خودکار و بدون نیاز به مراجعه حضوری، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند و برای آنها بیمه‌نامه سلامت همگانی صادر شد.
در مراحل اولیه، چالش‌هایی مانند تأخیر در احراز وسع یا ناهماهنگی در سامانه‌های اطلاعاتی وجود داشت که با همکاری بین دستگاه‌ها رفع شد و برای دهک‌های شش تا نه نیز تسهیلاتی در نظر گرفته شده است که شامل تخفیف ۳۰ تا ۶۰ درصدی در حق بیمه می‌شود تا هیچ فردی به دلیل وضعیت اقتصادی از بیمه درمانی محروم نماند، همچنین افرادی که نتیجه ارزیابی وسع آنها هنوز مشخص نشده، می‌توانند به‌صورت رایگان بیمه‌نامه یک ماهه دریافت کنند.
مجله آرونو: با توجه به دغدغه افراد نسبت به پرداخت هزینه‌های درمان به ویژه در مراکز خصوصی، بیمه سلامت برای کاهش پرداخت از جیب مردم چه اقداماتی مد نظر داشته است؟
صفاری: کاهش هزینه‌های پرداختی مردم در بخش درمان از اولویت‌های اصلی است و بیمه سلامت هزینه‌های بستری بیماران فاقد پوشش بیمه را که تا پیش از ترخیص در بیمارستان بیمه می‌شوند، تقبل می‌کند، همچنین صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج که از ابتدای آبان ۱۴۰۱ تشکیل شده، تاکنون بیش از ۱۳۰ نوع بیماری از جمله سرطان، ام‌اس، تالاسمی و سکته مغزی را تحت حمایت قرار داده است.
با اقدامات انجام شده، هزینه بستری و درمان ۲۰ بیماری خاص در بیمارستان‌های دولتی رایگان است و در استان اصفهان از سال ۱۴۰۱ تا پایان شهریور ۱۴۰۴، بیش از ۱۲ هزار میلیارد ریال برای درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج پرداخت شده است و استان اصفهان از این جهت رتبه نخست کشوری را کسب کرده است.
مجله آرونو: وضعیت اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک بیمه سلامت در استان اصفهان چگونه است؟
صفاری: نسخه‌نویسی الکترونیک از دی ۱۴۰۰ در سراسر استان اصفهان اجرایی شد و هم‌اکنون صددرصد نسخه‌پیچی و نسخه‌نویسی‌ها به صورت الکترونیکی انجام می‌شود.
این طرح زیرساختی کلیدی در تحول نظام سلامت است، چراکه باعث کاهش خطا، شفاف‌سازی هزینه‌ها و تسهیل نظارت می‌شود و در آینده نزدیک، هوش مصنوعی نیز در فرایند نسخه‌نویسی و تحلیل داده‌های سلامت به کار گرفته خواهد شد تا از خطاهای احتمالی جلوگیری و خدمات دقیق‌تری ارائه شود.
مجله آرونو: با توجه به مفهوم عدالت در سلامت، مبنی بر دسترسی برابر افراد به خدمات درمانی، چه اقداماتی در مناطق محروم و روستاهای استان اصفهان انجام شده است تا عدالت در سلامت تحقق یابد و چه گام‌های مثبتی در راستای حمایت از خانواده و جوانی جمعیت برداشته شده است؟
صفاری: برقراری عدالت در سلامت و دسترسی برابر افراد به خدمات درمانی از اولویت‌های اصلی سازمان بیمه سلامت است و در همین راستا، تمام روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر بدون پرداخت حق بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.
علاوه بر این، در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، از ابتدای سال ۱۴۰۳ تمام خدمات بستری، بستری موقت، اورژانسی و سرپایی شیرخواران و کودکان زیر هفت سال در مراکز درمانی دولتی دانشگاهی رایگان ارائه می‌شود.
اقدامات مذکور در جهت حمایت از خانواده‌ها و افزایش نرخ جمعیت کشور طراحی شده است و گام مهمی در مسیر عدالت سلامت محسوب می‌شود.
مجله آرونو: به منظور ارتقای سواد بیمه‌ای افراد جامعه چه برنامه‌هایی مد نظر قرار گرفته است؟
صفاری: ارتقای آگاهی عمومی درباره خدمات بیمه‌ای یکی از مأموریت‌های اصلی است و در هفته بیمه سلامت، برنامه‌های آموزشی، نشست‌های مردمی و تقویت اطلاع‌رسانی‌ها مد نظر قرار داشته است.
مرکز ارتباطی ۱۶۶۶ به صورت ۲۴ ساعته پاسخگوی بیمه‌شدگان است تا افراد بتوانند سوالات، شکایات و پیشنهادهای خود را ثبت کنند و در شش ماه نخست سال ۱۴۰۴ نیز بیش از ۹۰ درصد رضایت مخاطبان از خدمات این مرکز به ثبت رسیده که این عدد نشان دهنده کسب موفقیت در پاسخگویی و شفافیت است و بیمه‌شدگان می‌توانند با شماره‌گیری کد دستوری #۱۶۶۶* از وضعیت بیمه و اعتبار دفترچه خود مطلع شوند.
مجله آرونو: همکاری بیمه سلامت با دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و سایر نهادهای مرتبط چگونه است و نظارت‌های لازم در ارتباط با کیفیت خدمات درمانی چگونه انجام می‌شود؟
صفاری: تعامل و هم‌افزایی میان دستگاه‌های مرتبط با سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است و در همین راستا، همکاری نزدیکی با دانشگاه علوم پزشکی اصفهان داریم و به ویژه در زمینه نظارت بر عملکرد مؤسسات درمانی و پزشکان طرف قرارداد، ارتباط موثری شکل گرفته است.
اعتقاد بر این است که نظارت باید مردمی و هوشمندانه باشد و در همین راستا نیز بیمه‌شدگان می‌توانند از طریق سامانه‌های الکترونیک، نظرات خود را درباره کیفیت خدمات درمانی اعلام کنند و بر اساس ارزیابی‌ها، استان اصفهان با سطح رضایتمندی ۹۴ درصدی در میان بیمه‌شدگان، رتبه نخست کشور را دارد.
مجله آرونو: سازمان بیمه سلامت چه خدماتی برای بیماران خاص، صعب‌العلاج و زوجین نابارور ارائه می‌دهد؟
صفاری: بیش از ۱۳۰ بیماری خاص و صعب‌العلاج تحت حمایت صندوق بیمه سلامت هستند و تا پایان شهریور ۱۴۰۴، بیش از ۱۰۶ هزار نفر در استان اصفهان به عنوان بیمار خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند.
در حوزه جوانی جمعیت نیز از دی ۱۴۰۰ پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری آغاز شد و زوج‌های نابارور می‌توانند از پوشش ۹۰ درصد تعرفه دولتی در مراکز دولتی و ۷۰ درصد تعرفه بخش خصوصی و خیریه استفاده کنند که این حمایت‌ها در راستای سیاست‌های جمعیتی کشور و ارتقای سلامت خانواده‌ها اجرا می‌شود.
مجله آرونو: بیمه سلامت چه پیامی برای افراد جامعه دارد؟
صفاری: بیمه سلامت در کنار مردم است و هدف این سازمان، حمایت از تمام اقشار جامعه، به ویژه اقشار آسیب‌پذیر است و از افراد انتطار می‌رود از ظرفیت‌های بیمه سلامت آگاه شوند، از خدمات الکترونیک استفاده کنند و در صورت نیاز، از طریق سامانه‌ها و شماره ۱۶۶۶ سؤالات یا پیشنهادات خود را مطرح کنند.
بیمه سلامت متعهد است هیچ شهروندی به دلیل ناتوانی مالی از درمان محروم نماند، چراکه سلامت، حق همگانی است و ما برای تحقق عدالت در سلامت، با تمام توان در کنار مردم هستیم.
